Interessa encontrar um culpado numa investigação de acidentes de trabalho?

Os acidentes de trabalho podem ser devastadores, tanto para os envolvidos como para a empresa como um todo. Quando ocorre um acidente, é importante fazer a investigação do acidente cuidadosamente para determinar a causa e identificar quaisquer ações corretivas que devem ser tomadas para prevenir futuros acidentes.

Existem várias técnicas para investigar acidentes de trabalho, desde P's (5 ou 8) até "Fishbone – ou diagrama de Ishikawa", passando por outras mais, ou menos, complexas, como a "Árvore das causas". O que ninguém nos vai apontar é um culpado.

A verdade é que encontrar um culpado por um acidente de trabalho numa investigação de acidente não interessa  nada, não nos ajuda nada! Quando o que queremos, o principal objetivo da investigação de acidentes de trabalho é que não volte a acontecer, certo? Que possamos tomar decisões e medidas para mitigar a probabilidade de um acidente de trabalho semelhante voltar a acontecer.

Mas os acidentes ocorrem e, na maioria dos casos, as conclusões apontam para erro humano (incumprimento das regras, incumprimento de EPI adequados, incumprimento de procedimentos, etc... ).

Em muitos casos, os acidentes de trabalho são causados por erros humanos, que podem ser definidos como falta de cuidado ou procedimentos adequados.

Há uma série de fatores que podem contribuir para o erro humano no local de trabalho e podem ser verificados numa investigação de acidentes, incluindo:

• Falta de formação ou conhecimento: Os colaboradores podem não estar devidamente treinados para realizar os seus trabalhos em segurança, ou podem não ter uma compreensão completa dos riscos e perigos associados ao seu trabalho.
• Fadiga ou distração: Os funcionários cansados ou distraídos podem ser mais propensos a cometer erros ou não seguir os procedimentos de segurança.
• Stress ou pressão: Os funcionários que estão sob muito stress ou pressão podem ser mais propensos a cometer erros devido às exigências do seu trabalho.
• Falha de comunicação: As comunicações deficientes ou mal-entendidos podem levar a erros, especialmente se os trabalhadores não estiverem devidamente informados sobre as suas funções ou sobre os riscos associados ao seu trabalho.

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Para investigar adequadamente os acidentes de trabalho causados  por um erro humano, é importante reunir o máximo de informação possível sobre o incidente. É por isso que deve ser incluída na  investigação do acidente: entrevistar testemunhas, rever qualquer documentação relevante (tais como registos de treino ou procedimentos de segurança) e realizar uma inspeção completa do local do acidente. O objetivo da investigação é identificar quaisquer fatores que possam ter levado ao acidente, como a falta de formação ou a comunicação inadequada.

Uma vez concluída a investigação do acidente  , é importante tomar medidas corretivas para evitar que acidentes semelhantes ocorram no futuro. Isto pode incluir a oferta de mais formação aos colaboradores, a melhoria da comunicação entre os membros da equipa ou a realização de alterações no ambiente de trabalho para reduzir o risco de acidentes de trabalho.

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Os acidentes de trabalho têm consequências graves para todos (funcionários, organizações, comunidade em geral e especialmente para as famílias). É importante investigar exaustivamente estes incidentes para identificar as causas profundas e implementar medidas destinadas a evitar que acidentes semelhantes ocorram no futuro.

 

Uma abordagem para a investigação de acidentes de trabalho é a metodologia de Reese.  Trata-se de uma abordagem sistemática e estruturada que visa identificar todos os fatores que contribuem para o acidente de trabalho, e não apenas a causa imediata de um acidente.

A metodologia de Reese  consiste em cinco etapas:

• Resposta inicial: Esta fase envolve prestar primeiros socorros às partes lesadas, assegurar o local do acidente e recolher informações iniciais sobre o incidente.
• Apuramento de factos: Durante esta fase, uma equipa de investigadores recolhe e regista informações detalhadas sobre o acidente, incluindo a hora, o local e as circunstâncias do incidente, bem como o envolvimento de qualquer equipamento, material ou procedimento.
• Análise: A informação recolhida durante a fase de instrução é analisada para identificar as causas do acidente. Isto pode incluir a identificação de qualquer erro humano que tenha contribuído para o acidente.
• Recomendações: Com base na análise, a equipa de investigação faz recomendações para evitar que acidentes semelhantes ocorram no futuro. Estes podem incluir alterações no equipamento, procedimentos ou formação.
• Seguimento: A fase final consiste em implementar as recomendações e monitorizar a sua eficácia na prevenção de futuros acidentes.

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O erro humano é um fator comum que contribui para os acidentes de trabalho. É importante considerar o papel que o erro humano através da investigação de acidentes pode ter desempenhado num acidente, uma vez que pode fornecer informações sobre como evitar que acidentes semelhantes ocorram no futuro. Por exemplo, se um funcionário cometeu um erro devido à  formação ou à compreensão inadequada de uma tarefa, a equipa de investigação pode recomendar formação adicional ou procedimentos mais claros para evitar erros semelhantes.

É importante abordar a investigação de um acidente de trabalho com uma atitude de não-julgamento e concentrar-se na identificação das causas fundamentais e na implementação de medidas preventivas, em vez de culpar os trabalhadores individuais. Utilizando uma abordagem estruturada, como a  metodologia Reese, as organizações podem investigar eficazmente os acidentes de trabalho e implementar medidas para prevenir futuros incidentes.

 

O erro humano é um fator comum que contribui para os acidentes de trabalho e pode ser classificado de várias formas. Uma forma de classificar o erro humano baseia-se no nível de participação do indivíduo no caso de produzir o erro. Por exemplo:

• Deslizes e lapsos: Estes são erros que ocorrem quando a atenção de um indivíduo é desviada ou quando não segue uma rotina ou procedimento. Exemplos incluem esquecer desligar um computador ou perder uma ferramenta.
• Erros baseados em regras: São erros que ocorrem quando um indivíduo toma uma decisão baseada numa regra ou prática que é inadequada para a situação. Por exemplo, um trabalhador pode seguir um procedimento normal, mesmo que não seja o mais adequado numa determinada situação.
• Erros baseados no conhecimento: São erros que ocorrem quando um indivíduo não tem os conhecimentos ou competências necessários para executar uma tarefa com segurança. Por exemplo, um funcionário pode utilizar o equipamento incorretamente por não ter recebido formação adequada.

Outra forma de classificar o erro humano baseia-se no nível de intencionalidade. Por exemplo:

• Erros acidentais: Trata-se de erros não intencionais que ocorrem em consequência da falta de conhecimento ou de competências de um indivíduo, ou devido a fatores externos como fadiga ou distrações.
• Erros imprudentes: São erros que ocorrem quando um indivíduo ignora deliberadamente os procedimentos de segurança ou corre riscos desnecessários.
• Erros deliberados: Estes são erros que ocorrem quando um indivíduo viola intencionalmente os procedimentos de segurança ou se envolve em comportamentos maliciosos.

 

É importante considerar o tipo e o nível de erro humano na investigação de um acidente de trabalho, uma vez que isso pode fornecer informações sobre as causas fundamentais do incidente e informar recomendações para evitar que erros semelhantes ocorram no futuro.

 

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Tendo em conta estes conceitos, desenvolvemos um Modelo, baseado na teoria de Reese, para incorporar o fator humano numa investigação de acidentes de trabalho. Materializou-se numa metodologia simples, de resposta direta Sim/ Não a 10 perguntas que têm em conta as circunstâncias, em 3 dimensões, no auge do ocorrido:

A Organização/| de Gestão O | Local de Trabalho A Pessoa (ou Equipa)

Estes são os três ou níveis em que o investigador deve procurar as causas e os seus fatores subjacentes; Por outro lado, são também aqueles em que é preciso identificar oportunidades de melhoria.

Um aspeto importante é a distinção entre "falhas ativas" e "falhas latentes": ambas são subdimensionais de causalidade, mas ocorrem em diferentes níveis e circunstâncias. De um modo geral, pode dizer-se que as falhas ativas são todas aquelas que desempenharam um papel ativo na cadeia de eventos que levou ao acidente de trabalho. São falhas que "fazem a diferença" e causam o acidente. Geralmente correspondem às causas imediatas do acidente. Exemplos disso podem ser: um ato ilícito de um trabalhador, como carregar no botão errado ou usar a ferramenta errada, uma máquina que ficou presa e descontrolou-se, uma ferramenta defeituosa ou uma fuga inesperada de um produto químico perigoso. Falhas ativas são geralmente fáceis de identificar e observáveis.

Pelo contrário, as falhas latentes são mais difíceis de detetar porque correspondem, regra geral, a fraquezas invisíveis escondidas na organização. Isoladamente, é muito improvável que causem um acidente. Em vez disso, os seus efeitos negativos só se manifestam quando combinados com falhas ativas. Na prática, podemos dizer que são fatores que facilitam a ocorrência de um acidente, mas não necessariamente o causam. Exemplos encontram-se na organização e gestão, tais como: manutenção descuidada, controlo insuficiente, falta de planos e estratégias de formação, atitudes indiferentes dos gestores, ou má conceção de equipamentos ou instalações.

Deste modelo, propomos o método de investigação, centrado nas pessoas e incorporando ótica comportamental.

Neste sentido, temos de ter em conta dois conceitos importantes:

• - Atos e comportamentos inseguros podem causar acidentes;
• - Características do local de trabalho podem influenciar o comportamento das pessoas

O método de pesquisa e análise

O seu objetivo é encontrar e registar as causas e fatores relevantes que contribuíram para elas. Isto inclui as falhas que causaram o acidente (avarias ativas) e também as que facilitaram a sua ocorrência (falhas latentes).

Como mencionado acima, vamos focar-nos no fator Povo, portanto, nas Falhas Humanas.

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O objetivo é encontrar e analisar o que as ações humanas erradas causaram ou contribuíram para a ocorrência (acidente). As ações humanas estão entre as causas mais frequentes de acidentes e ocorrências perigosas. Nesta fase, é importante distinguir entre erros e violações.

Esta distinção é importante, uma vez que as conclusões subsequentes podem ser muito diferentes. Uma violação de regras implica que a pessoa está ciente de que violou uma norma de segurança estabelecida, embora não tenha havido intenção de causar danos.

Os tipos de erros, por outro lado, podem ser classificados em deslizes e lapsos, ou erros; As primeiras são ações involuntárias, normalmente realizadas em "modo automático", enquanto as últimas são ações intencionais que não atingiram o seu objetivo.

Se pretende aumentar o seu conhecimento e melhorar a forma como faz uma investigação de acidentes de trabalho, com exemplos, pode visitar o nosso site e fazer o download de um documento de Investigação de Acidentes no Trabalho (pdf), que o ajudará a encarar positivamente esta investigação de acidentes.

Lembre-se – encontrar um culpado não nos ajuda nada na investigação de acidentes de trabalho.

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